Tedavi
Orman yangınından etkilenen bir yaban hayvanının tedavisinin başarısı, sadece yanık yaralanmasıyla ilgili özel tedaviye değil, aynı zamanda genel acil durum ve bakım ilkelerine de dayanır. Bu ilkeler arasında türe uygun muamele, barınma, bakım ve beslenme yer alır. Bu koşullar sağlanmadığında, yanık hastasını tedavi etmeye yönelik girişimlerin başarısız olması muhtemeldir. Daha fazla bilgi için bkz. Vogelnest ve Woods (2008), Vogelnest (2008), Vogelnest ve Portas (2019) ve Handling and Care of Wildlife (Walraven, 2004).
Bir yanık hastasını tedavi ederken uygulanacak her prosedürde aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi önerilmektedir:
- Her pansumandan önce hayvanı sakinleştirin veya sedasyona alın.
- Bir yanık ekibi oluşturun. Ekibin her üyesinin üstleneceği görev ve sorumlulukları belirleyin: veteriner hekim (anestezi, klinik muayene, teşhis ve tedaviye ilişkin kararlar, tedavi); veteriner tekniker (anestezi takibi, not tutma, sıvı ve ilaç uygulamalarını yönetme); asistanlar (yanıkların temizlenmesi ve tedavisi). Sorumluluklar bu şekilde paylaşıldığında, hipotermi, hipotansiyon ve diğer komplikasyon riskleri en aza indirilerek prosedürün süresi kısalacaktır (A. Fowler, yayınlanmamış).
- Yaralı hayvana tedavi uygulanan her seferde hayvanı tartın, durumunu belirleyin ve iyice muayene edin. Hastalığın/yaranın seyrini, kötüleşme varsa seviyesini veya olumsuz bulguları belgeleyin ve tedavi, bakım veya beslenme süreçlerini buna göre ayarlayın. Yaraların fotoğrafını çekin.
- Tüm temizlik sıvılarının, antiseptiklerin, bandaj ile gazlı bezlerin ve tedavide kullanılan diğer aletlerin her prosedürden önce hazır ve erişilebilir olmasını sağlayın.
- Yanıkların kontaminasyonunu engellemek için daima tek kullanımlık eldivenler giyin.
- Yanık yaralarının soğutulması, sıvı verilmesi, düşük ortam sıcaklıkları, topikal yara tedavileri ve uzun süren prosedürler hipotermiye katkıda bulunur. Vücut sıcaklığı izlenmelidir. Her prosedür sırasında ve sonrasında ılık sıvı ve termal destek kullanılmalıdır.
İlk Yardım (Acil Tedavi)
Orman yangınından etkilenen bir yaban hayvanı kapsamlı bir değerlendirmeye tabi tutulmadan önce acil tedavi gerektirebilir (Vaughn ve ark., 2012). Genellikle bir yangın sırasında veya yangından hemen sonra kurtarılan hayvanlar için acil tedavi uygulanır. Hasta değerlendirme ve triyaj bölümüne bakınız.
- Hayvanın durumu stabil olmasa bile anestezi uygulayın.
- Gerekirse entübasyon yoluyla bir hava yolu açın.
- Endotrakeal tüp, yüz maskesi, nazal kanül veya oksijen kafesi yoluyla ek oksijen tedavisi uygulayın (duman ve karbon monoksite maruz kaldığından şüphelenilen hastalar için gereklidir).
- Yanıkların termal yaralanmadan sonraki 30 dakika içinde soğutulması faydalıdır. Soğutma, devam eden doku hasarını önler, ödemi azaltır, yara iyileşmesini hızlandırır ve multimodal analjeziye katkıda bulunur. Hastayı sürekli akan soğuk (15°C) musluk suyunun altında 20 dakika boyunca tutun (Vaughn ve ark., 2012). Bu yöntem, soğuk ıslak havlu kullanımına tercih edilir ve kesinlikle buz kullanılmamalıdır. Hipotermiyi önlemek için hastanın sıcaklığını izleyin. Termal yaralanmadan sonraki ilk 30 dakika geçtikten sonra soğutma işlemi uygulamak daha az faydalıdır.
Sıvı Tedavisi
Ciddi yanık yaralanması olan hastalar için sıvı tedavisi kritik öneme sahiptir, ancak bu durumdaki yaban hayvanlarının çoğunun ötanazi ile uyutulması gerekebilir. Prognozun iyi olduğu düşünülen ve ötanaziden ziyade tedavinin seçildiği yanık hastalarının çoğunun sıvı kaybı yaşamış olması muhtemeldir, dolayısıyla bu hastalara oral, subkutan veya intravenöz yollarla sıvı verilmelidir. Sıvının hasta anestezi altındayken bandaj değişimi/pansuman sırasında, özellikle de işlem uzun sürecekse verilmesi önerilir. Genellikle izotonik kolloidler kullanılır.
Yara Yönetimi
Yüzeysel ve kısmi kalınlıktaki yanıkların tedavisinde, öncelikle yaranın dekontaminasyonu, debridmanı, topikal tedavisi ve koruyucu pansumanı yapılır (Vaughan ve ark. 2012; A. Fowler, yayınlanmamış). Ağrıyı, sepsis riskini, morbiditeyi ve mortaliteyi azaltmak için yaraların ilk 48 saat içinde temizlenmesi ve bandajla kapatılması çok önemlidir (Butkus ve ark. 2021).
Yanıklarda kullanılmak üzere çeşitli topikal ürünler ve pansumanlar mevcuttur:
- Gümüş sülfadiazin (Silverdin, Deva) bir zamanlar topikal yanık tedavisi için altın standart olarak kabul edilmekteydi. Bu formül, geniş spektrumlu antimikrobiyal etkinliğe sahiptir, yaraya orta ila iyi derecede nüfuz eder ve nemli bir ortam sağlar. Ancak son çalışmalar, bu topikal gümüş formülasyonunun sitotoksik etkilere sahip olduğunu ve iyileşmeyi geciktirdiğini göstermiştir (Aziz ve ark 2017; Heyneman ve ark 2016; Khansa ve ark 2019). Eğer kullanılacaksa, 48 ila 72 saatten fazla kullanılmamalıdır. Tırnaklar ve parmak kenarları da dahil olmak üzere tüm yanık yüzeylere eşit bir tabaka halinde uygulanır.
- Acticote ürün yelpazesi (Smith and Nephew), Mediplex Ag (Mölnlycke) gibi sürekli gümüş salan pansumanlar sadece 3-7 günde bir değiştirilerek, anestezi ve ağrılı pansuman değiştirme sıklığını azaltır. Nanokristal gümüş içeren pansumanların epitelizasyon, enfeksiyon, ağrı ve maliyet açısından gümüş sülfadiazin içeren ve gümüş içermeyen pansumanlara göre daha üstün olduğu bulunmuştur. Gümüş içeren pansumanlar, özellikle de nanokristal gümüş, daha ziyade enfekte yaralarda faydalıdır, ancak temiz, enfekte olmayan yaralarda ek fayda sağlamaz ve bu yaraların iyileşmesini yavaşlatabilir (Khansa 2019).
- Tıbbi Manuka balı (örn. Medihoney ürünleri, Comvita) yara iyileşmesine yardımcı olur. Bu ürün, geniş spektrumlu antimikrobiyal etkinliğe sahiptir; antioksidan ve anti-inflamatuar özellikler içerir; ozmotik bir gradyan ve viskoz bir bariyer oluşturur; doku onarımını artırmak için lökositleri uyarır; mikroorganizmalara karşı fiziksel bir bariyer sağlar; yapışkan olmayan bir pansuman görevi görür ve yara iyileşmesi için nemli bir ortam sağlar. Manuka balı emdirilmiş yapışkan sargılar da dahil olmak üzere çeşitli biçimlerde bulunabilir. Bu balın ülkemizde satışı olmadığı için alternatif olarak keçi boynuzu balı kullanılabilir
- Yaranın balık derisiyle sarılması. Balık derisi yanık yaralarında iyileşmeyi hızlandırıcı etkisi olduğu kanıtlanmış ve düşük maliyetli bir tedavi yöntemidir
- Yanıkların temizlenmesi, hafifçe debride edilmesi, nemlendirilmesi ve durulanması için bir dizi yıkama ve temizleme solüsyonu kullanılabilir. Bu solüsyonların bazıları ayrıca antibakteriyel özelliklere sahiptir ve biyofilm yönetimi için faydalıdır. Tüm solüsyonlar kullanılmadan önce ısıtılmalıdır. Söz konusu solüsyonlara örnekler: steril izotonik salin; Granudacyn (Mölnlycke) irrigasyon solüsyonu ve jeli; Prontosan (B. Braun) yara irrigasyon solüsyonu ve jeli; Ocentilin yara irrigasyon solüsyonu ve jeli. Bu ürünlerin jel hâli, temizlik için doğrudan yanığa uygulanabilir. Jele batırılmış pansumanlar, pansuman değişimi sırasında yaranın nemini korumak için kullanılabilir.
- Yanık temizlendikten, debride edildikten ve topikal bir ürün uygulandıktan sonra yapışkan olmayan bir pansuman uygulanır. Pansumanlar yanığı korur, nemli bir iyileşme ortamı sağlar ve ağrıyı giderir. Melolin (Smith and Nephew) yaygın olarak kullanılır (parlak tarafı yanığın üzerine gelecek şekilde uygulayın). Antiseptik içermeyen (Jelonet, Smith and Nephew) veya klorheksidin içeren (Bactigras, Smith and Nephew) yumuşak parafinli gazlı bezler de kullanılabilir. Klorheksidin içerenler kullanılırsa, başka bir antimikrobiyal ajan kullanılmasına gerek yoktur. Vetrap (3M) veya Co-Plus (BSN medical) gibi kendinden yapışkanlı bir bandaj kullanarak ayakları düz bandajlarla sarın (eldiven veya ‘top’ bandaj kullanmayın).
- Antimikrobiyal pansumanlara artık ihtiyaç kalmadığında kullanılabilecek çok çeşitli hidroaktif yara örtüleri mevcuttur (örneğin Duoderm [ConvaTec], Allevyn, Solosite, Algisite (Smith and Nephew)). Bunlar yapışkan pansuman, ped, jel veya pomat hâlde bulunabilir. Bu ürünlerin uygun bir biçimde kullanılması için yaralar dikkatlice değerlendirmelidir. Her ürün, farklı tipte, derinlikte ve iyileşme aşamasında olan yaralar için tasarlanmıştır ve duruma uygun ürün kullanılmalıdır.
Yaranın derinliğine ve iyileşme aşamasına bağlı olarak, pansuman değişimi günlük (özellikle erken aşamalarda) veya her dört ila yedi günde bir (kullanılan pansuman türüne bağlı olarak) yapılabilir. Pansuman değiştirme sıklığı ne kadar erken azaltılabilirse hastanın refahı açısından o kadar iyi olur.
Uzuvlar ve kuyruktaki yanıklarla ilgilenildikten sonra, kulaklar, ağız ve yüz gibi diğer yerlerdeki yanıklar da benzer şekilde giderilir, ancak bu bölgeler bandajlanamaz.
Ağrı Yönetimi
Ağrıyı yönetmek, yanık hastasına uygulanacak tedavinin etkinliğinin önemli bir bileşenidir. Yanık, sinir hasarı ve rejenerasyon nedeniyle ciddi derecede ağrıya neden olan bir yaralanma türüdür. Yanık bölgesi aynı zamanda doku debridmanı ve pansuman değişimi sırasında da ağrıyabilir ve her seferinde ağrı yönetilmelidir. İzofluran gibi yaygın olarak kullanılan anestezik ajanların analjezik özellikleri zayıftır. Hastaya özel hazırlanmış multimodal bir analjezik rejimi uygulanmalıdır. Bu uygulama, sistemik ve lokal (örn. topikal olarak uygulanan lidokain veya bupivakain ürünleri) analjeziklerden oluşabilir.
Gabapentin, etkili bir madde olduğuna ilişkin beyanların artmasıyla, yaban hayvanlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Nörojenik ağrı ve kaşıntıyı hedef alan uygun fiyatlı bir ilaçtır. Özellikle, sinir yaralanmasına bağlı aşırı duyarlılığı azaltır ve diğer analjezik sınıflarıyla birleştirildiğinde sinerjik bir etkiye sahiptir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler) yanık hastalarında ihtiyatlı bir şekilde kullanılmalı ve özellikle dehidre hastalara sağladığı sınırlı faydalar, neden olabileceği risklerle karşılaştırılmalıdır. Hafif ila orta derecede iltihaplanma, iyileşmeye yardımcı olacak bağışıklık hücrelerini seferber ederken, aşırı veya uzun süreli iltihaplanma yara izi ve ağrıya neden olabilir ve iyileşmenin önüne geçebilir (Butkus 2021).
Diğer tedaviler
- Gözlerden is ve kurum kalıntılarını çıkarmak için gözleri ve konjonktivayı tuzlu suyla yıkayın. Bir pamuklu çubuk kullanarak burun deliklerindeki is ve kurum kalıntılarını temizleyin. Klinik değerlendirmede belirtildiği şekilde antimikrobiyal, anti-inflamatuar veya kayganlaştırıcı göz preparatları uygulayın.
- Sistemik antibiyotikler genellikle GEREKLİ DEĞİLDİR ve damarların mikro trombozu ve bölgeyi besleyen damarların sıkışmasına neden olan ödem nedeniyle yanık yaralarına yeterince yüksek seviyelerde nüfuz etmedikleri için genellikle etkisizdir (Vaughn ve ark., 2012). Antibiyotik ihtiyacı nadiren ortaya çıkabilir. Ciddi yanık yaralanmalarında enfeksiyon (lokal, pnömoni veya sepsis) daha sık görülür. Antibiyotikler, antimikrobiyal yönetim göz önünde bulundurularak reçete edilmelidir. Bu bileşikler yalnızca kültür ve duyarlılık testlerinin uygun bir alternatif göstermediği veya ilgili tür için herhangi bir alternatifin önerilmediği durumlarda kullanılmalıdır. Florokinolon, enrofloksasin, söz konusu ‘yüksek’ önem kategorisindedir ve yanmış yaban hayvanlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Enrofloksasin insanlarda kullanılmasa da, diğer hayvanlarda siprofloksasine metabolize olur (ayrıca yüksek önem derecesine sahiptir ve sadece insanlarda dirençli gram-negatif enfeksiyonları tedavi etmek için ana ajan olarak kullanılır). Florokinolonlar ayrıca Dünya Sağlık Örgütü kılavuzlarına göre en değerli ikinci basamak anti-TB ajanları olarak kabul edilmektedir. Bir florokinolona (enrofloksasin gibi) direnç, diğer florokinolonlara da direnç kazandırabilir. Açık bir endikasyonun olduğu durumlarda yaban hayatında kullanılabilecek alternatif antibiyotikler vardır.
Antibiyotik direnci riski nedeniyle, yanık hastalarında enfeksiyonu azaltmak için sistemik antibiyotikler dışındaki yöntemlerin kullanımına öncelik verilmelidir.
- C vitamini yanık sonrası lipid peroksidasyonunu, yanmış ve yanmamış doku ödemini ve vasküler geçirgenliği azaltır. Orman yangınından etkilenen yaban hayvanlarının tedavisinde yüksek dozda C vitamini kullanımı henüz değerlendirilmemiş olsa da bazı durumlarda dikkate alınmaya değer olabilir.
- Bazı yanık hastalarında, özellikle de çift tırnaklılar, yakalama ve taşıma sırasında sakinleştirici ve yatıştırıcıların (bkz. Vogelnest ve Portas 2019) akıllıca kullanılması önemlidir. Diazepam veya midazolam gibi yatıştırıcılar anksiyolitiktir. Çift tırnaklılar gösterdiği rahatlatma etkisine ilişkin beyanlar üzerine, Trazodon, tek başına veya gabapentin ile kombinasyon halinde memelilerde giderek daha sık kullanılmaktadır.